Хронический пиелонефрит: диагностика

Диагностика пиелонефрита

Лабораторно-инструментальные методы исследования позволяют подтвердить (или обнаружить) факт поражения почек. Диагностика пиелонефрита основана на следующих методах:

Общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко
Посев мочи
УЗИ почек
Экскреторная урография
КТ и МРТ

Общий анализ мочи

Перечислены только опорные моменты (подробнее см. файл Общий анализ мочи).

1. Лейкоцитурия (нейтрофильная)

Чувствительность¹ признака в диагностике инфекций мочевыводящих путей составляет 91%, специфичность² — 50%.

¹ Чувствительность — это вероятность положительного результата у заведомо больного человека.
² Специфичность — это вероятность отрицательного результата у здорового человека.

В норме утренней порции мочи у мужчин обнаруживается не более 0-3 лейкоцитов, у женщин и детей — от 0 до 6 в поле зрения. Важно различать вид лейкоцитурии (см. таблицу ниже). Если симптомы пиелонефрита и бактериурия отсутствуют, то причиной лейкоцитурии может быть обострение гломерулонефрита, загрязнение при сборе мочи, интерстициальный анальгетический нефрит, опухоль мочевого пузыря, генитальная инфекция, лихорадочные состояния.

Инфекционная (бактериальная) лейкоцитурия	Неинфекционная (стерильная) лейкоцитурия
Лейкоцитурия сочетается с бактериурией	Бактериурия отсутствует
В мочевом осадке преобладают нейтрофилы (95-100%)	Относительное увеличение лимфоцитов (до 20%) при СКВ и гломерулонефритах. Иногда увеличиваются эозинофилы (лекарственный интерстициальный нефрит)
Есть активные лейкоциты (клетки Штернгеймера-Мальбина)	Нет активных лейкоцитов
Значительная лейкоцитурия (более 50 лейкоцитов в поле зрения) всегда бактериальная и называется пиурией. Моча при этом мутная, с комочками или хлопьями и всегда сочетается с бактериурией.	Умеренная лейкоцитурия может быть и асептической. Например, при обострении хронического гломерулонефрита в осадке мочи нередко обнаруживается до 30-40 в поле зрения лейкоцитов, бактериурии нет (повторные результаты посевов отрицательные)
Нужна антимикробная терапия!	Приём антибиотиков не нужен!

2. Бактериурия

В норме моча в мочевом пузыре стерильна. Причины появления бактерий моче:

длительное стояние мочи до проведения анализа (размножение бактерий);
несоблюдение гигиенических условий сбора мочи (поступление бактерий с наружных половых органов);
инфекция мочевыводящих путей.

Под бактериурией понимается состояние, при котором количество микробов в 1 мл мочи превышает 100 000. Для выявления бактерий в моче существуют бактериологические методы (см. ниже) и ориентировочные методы (микроскопия, нитритный тест).

Микроскопия. Без посева мочи бактериурия предполагается, если в поле зрения микроскопа при увеличении х400 обнаруживается 1 и более бактерий. Чувствительность теста составляет 61-88%, специфичность — 65-94%.

Нитритный тест. Основан на превращении нитратов в нитриты под действием в основном грам-отрицательных микроорганизмов. Чем больше бактерий в моче, тем больше изменяется окраска нитритной полоски, опущенной в мочу.

Положительный нитритный тест подтверждает хронический пиелонефрит в фазе воспаления. Отрицательный результат не позволяет исключить бактериурию, т. к. при инфицировании кокковой флорой (стафилококки, энтерококки) нитритный тест всегда отрицательный.

Чувствительность данного метода по данным разных авторов составляет от 40 до 70%. Причиной ложно-отрицательных результатов может стать низкий удельный вес мочи за счёт повышенного диуреза (рекомендуется перед исследованием ограничить приём воды), кислая реакция мочи (рекомендуется в день накануне исследования увеличить в рационе количество овощей), высокая концентрация аскорбиновой кислоты.

3. Снижение удельного веса

В норме утренняя порция мочи должна иметь удельный вес не менее 1,018. Хронический пиелонефрит поражает главным образом канальцевый аппарат, что приводит к снижению концентрационной способности почек. Поэтому удельный вес в утренней порции мочи снижается менее 1,018 на ранних стадиях заболевания хроническим пиелонефритом и на поздних стадиях заболевания гломерулонефритом, где поражается преимущественно клубочковый аппарат.

Следует знать, что присутствие в моче белка или глюкозы может повысить низкий удельный вес мочи, характерный для хронического пиелонефрита.

4. Щелочная реакция мочи (повышение рН мочи)

При смешенном питании образуются главным образом кислые продукты обмена, поэтому считается, что в норме реакция мочи кислая.

При стоянии мочи выделяется аммиак и рН сдвигается в щелочную сторону (поэтому хранить мочу до проведения анализа можно не более 1,5 часов). Следует знать, что щелочная реакция занижает показатели относительной плотности мочи. Кроме того, в щелочной моче быстро разрушаются лейкоциты, поэтому судить о степени лейкоцитурии будет трудно.

Моча с большим количество лейкоцитов и бактерий имеет щелочную реакцию вследствие бактериально-аммиачного брожения при воспалении.

Щелочная реакция мочи обязательно возникает, если хронический пиелонефрит, обусловлен инфицированием протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой.

Кислая реакция мочи в сочетании со стерильной лейкоцитурией (лейкоцитурия в отсутствие бактериурии) подозрительна на туберкулёз почек.

Анализ мочи по Нечипоренко

Анализ мочи по Нечипоренко часто проводят параллельно с общим анализом мочи. Нормальные значения анализа мочи по Нечипоренко: лейкоцитов до 2000 в 1 мл, эритроцитов до 1000 в 1 мл, цилиндры отсутствуют или обнаруживаются в количестве не более 20 в 1 мл.

Бактериологическое исследование мочи (посев)

Перечислены только опорные моменты (подробнее см. файл Инфекция мочевыводящих путей).

Бактериологическое исследование мочи (посев мочи на стерильность) — решающий метод диагностики хронического пиелонефрита. Посев мочи проводят с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. При диагнозе хронический пиелонефрит посев мочи желательно провести в следующих случаях:

При рецидиве хронического пиелонефрита в фазе активного воспаления.
При отсутствии положительной динамики у амбулаторных больных через 5-7 дней от начала эмпирической антимикробной терапии.
У госпитализированных больных по поводу хронического пиелонефрита (при поступлении).

Посев мочи не требуется, если хронический пиелонефрит является неосложнённым, общее состояние пациента остаётся удовлетворительным и получен хороший ответ на лечение антибиотиками.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ является скрининговым методом, поэтому инструментальное обследование пациента с подозрением на хронический пиелонефрит должно начинаться с УЗИ. Возможные УЗИ-признаки хронического пиелонефрита:

ассиметрия размеров почек, уменьшение в размерах поражённой почки;
изменение эхо-плотности: истончение паренхимы и её уплотнение;
расширение и деформация чашечно-лоханочной системы;
при обструкции мочевых путей — гидронефроз, конкременты.

Лучевая диагностика

Экскреторная урография

Экскреторная урография — это второй по очереди метод инструментальной диагностики пиелонефрита, к которому прибегают, если при УЗИ выявлена патология. Экскреторная урография имеет преимущество перед УЗИ в ряде ситуаций: визуализация мочевыводящих путей, выявление обструктивной уропатии и др. Признаки хронического пиелонефрита:

запаздывание выделения и снижение интенсивности контрастирования;
неровные контуры и уменьшение размеров поражённой почки;
симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса. Симптом Ходсона — уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в средней части;
деформация чашечно-лоханочной системы и её уплотнение;
нарушение тонуса чашечно-лоханочной системы.

Радионуклидные методы

Радионуклидные методы (изотопная ренография, сканирование с технецием) позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

КТ и МРТ

Компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) показаны, если УЗИ оказалось неинформативным либо подозревается опухолевый процесс. Перед УЗИ компьютерная томография обладает обладает несомненными преимуществами в визуализации распространённости воспалительного процесса за пределы почки и оценки вовлечения в процесс соседних органов; получении изображения висцеральных органов у пациентов с ожирением.

Содержание файла Хронический пиелонефрит:

• Эпидемиология, этиология, факторы риска.

• Классификация хронического пиелонефрита.

• Симптомы пиелонефрита.

• Лабораторно-инструментальная диагностика

• Лечение: цели, принципы, предостережения

• Профилактика и прогноз