врачебные файлы \\ аттестация \ примеры аттестационных работ врачей и медсестёр

Аттестационная работа врача анестезиолога-реаниматолога

Дата создания: 2005 год
Автор: Метёлкин Константин Александрович

Личная работа за отчётный период

Лечебная работа велась велась в 2-х направлениях (анестезиология и реаниматология) и включала в себя следующие разделы:

  1. Подготовка больных к операции и наркозу.
  2. Проведение анестезиологического пособия при плановых и экстренных вмешательствах.
  3. Проведение интенсивной терапии у больных с различными заболеваниями и повреждениями.
  4. Активное использование и внедрение регионарных методов обезболивания.

За время работы в отделении анестезиологии и реанимации я освоил следующие практические навыки:

Реанимация

В качестве реаниматолога я работаю в дневное время в течение 2-3 месяцев в году (замещая заведующего отделением на время его отпуска), а в остальные периоды провожу лечение больных в ночное время по дежурству.

Контингент больных, находящихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации, представлен больными с травмами центральной нервной системы (ЦНС), опорно-двигательного аппарата, термическими поражениями, острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, различными заболеваниями в стадии декомпенсации. Больные в раннем послеоперационном периоде, после операции кесарево сечение, минилапаротомной холецистэктомии, ВЛХЭ, после экстренных операций по поводу кровотечений, перфораций, травм и др.

Особо тяжёлую группу больных представляют больные с сочетанной черепно-мозговой травмой, которая относится к одному из наиболее распространенных видов травм.

Черепно-мозговая травма

За отчётный период с черепно-мозговой травмой в отделение было госпитализировано 65 больных.

В основу определения оценки тяжести повреждения легли: классификация нарушения сознания и градации тяжести пострадавших с черепно-мозговой травмой, шкала ком Глазго. Именно в группе больных с черепно-мозговой травмой ярче всего проявляется синдром взаимного отягощения. Повреждения различных органов и систем на фоне черепно-мозговой травмы приводят к нарушению витальных функций. В подобных случаях необходимо быстро и квалифицированно установить диагноз. Однако установить точный диагноз, особенно в первые часы после черепно-мозговой травмы, сложно. Сложность установления диагноза часто обусловлена рядом обстоятельств:

Клиника ушиба головного мозга в сочетании с переломами костей черепа состоит из общемозговой симптоматики, стволовых нарушений и поражений черепно-мозговых нервов, а также симптомов субарахноидального кровоизлияния. Основной фон травматической болезни головного мозга создает общемозговой симптомокомплекс. При ушибах головного мозга тяжёлой степени выделены следующие основные клинико-неврологические формы:

  1. Диэнцефальная.
  2. Экстрапирамидная.
  3. Мезенцефало-бульбарная.
  4. Цереброспинальная.

Диэнцефальная форма наблюдается примерно у 1/3 больных с тяжёлой формой ушиба головного мозга и обусловлена поражением гипоталамуса и верхних отделов ствола мозга. Состояние сопорозно-коматозное. Дыхание учащено, часто с волнообразным компонентом. Выражена резкая тахикардия. АД повышено или в пределах возрастной нормы. Часто отмечается ранняя гипертермия до 41оС, практически неподдающаяся снижению. Движения глазных яблок чаще плавающие, расходящееся косоглазие. Зрачки расширены, реакция на свет резко снижена. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены или отсутствуют. Вызываются патологические рефлексы. Менингеальные симптомы появляются к исходу первых или на вторые сутки после травмы и могут удерживаться очень длительное время (до 2-3 нед.) после санации ликвора.

У большинства больных с тяжёлой степенью ушиба головного мозга наблюдается мезенцефало-бульбарная форма. На передний план выступают выраженные нарушения жизненно важных функций. Состояние коматозное. Быстро развиваются патологические типы дыхания (Биота, Чейн-Стоккса). Первоначально выражена тахикардия, которая затем сменяется брадикардией. АД низкое. Температура тела в пределах нормы или снижена. Глоточный и корнеальный рефлексы отсутствуют. Движений глазных яблок нет, отмечается двусторонний миоз со сменой на двусторонний мидриаз. Реакции зрачков на свет нет, или она едва уловима.

Практическое значение в лечебно-прогностическом аспекте при ушибах головного мозга тяжёлой степени имеют именно эти 2 формы.

Спинномозговая пункция позволяет получить информацию о степени внутричерепного давления и определить наличие или отсутствие крови в ликворе.

При внутричерепных гематомах, ушибах головного мозга, отёке мозга, как правило, обнаруживают повышение внутричерепного давления свыше 1960 гПа (200 мм вод.ст.). При сотрясении головного мозга спинномозговая жидкость светлая, прозрачная; при ушибе лёгкой степени — субарахноидальное кровоизлияние не бывает массивным. В то же время значительная примесь крови обычно обнаруживается при тяжёлой черепно-мозговой травме.

При эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гематомах спинномозговая жидкость оказывается розовато-красной или цвета “клюквенного” морса, при этом число эритроцитов в 1 мкл составляет от 10 до 100 тысяч. Содержание белка в ликворе повышается (свыше 160 мг/л) в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы и выраженности субарахноидального кровоизлияния.

Тяжёлое состояние больных, обусловленное ушибом головного мозга, компрессией головного мозга, является показанием к экстренному оперативному вмешательству на головном мозге. Подготовка таких больных к операции осуществляется в короткий период времени и включает в себя ряд реанимационных мероприятий.

Острая дыхательная недостаточность является почти закономерным следствием травмы головного мозга и может быть как центрального, так и периферического происхождения. Центральные расстройства дыхания обусловлены либо непосредственно механическим повреждение дыхательного центра, либо развитием генерализованного отёка мозга с последующим сдавлением его структур. При этом может произойти либо внезапная остановка дыхания, либо возникают различные патологические типы дыхания, как с углублением и учащением дыхания и развития гипокапнии, так и с урежением дыхания, уменьшением дыхательного объема и развитием гиперкапнии. Артериальная гипоксемия, как правило, сопутствует всем видам нарушений дыхания. Не менее существенны и периферические расстройства дыхания, связанные с развитием синдрома трахеобронхиальной непроходимости в результате коматозного состояния и западения корня языка, аспирацией крови, особенно при переломах основания черепа, аспирации рвотных масс, скопления большого количества слизи на фоне угнетённого кашлевого рефлекса. Больным с нарушениями дыхания мы производим интубацию трахеи. Через интубационную трубку проводим тщательную санацию трахеобронхиального дерева. В трахею вводим 50-60 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия, которое сразу после введения удаляется отсосом. В промежутках между введением раствора больному проводят ИВЛ под положительным давлением.

Нередко травмы черепа сопровождаются обильным кровотечением не только из сосудов поврежденной ткани мозга, но также из поврежденных костей черепа и сосудов кожных покровов черепа, что быстро приводит к гиповолемии. В таких случаях мы проводим инфузионную терапию коллоидными и кристаллоидными растворами. А в случаях, когда кровопотеря превышает 15-20% ОЦК, переливаем одногруппную резус-совместимую кровь, предпочтительно небольших сроков хранения.

Анестезиология

За отчётный период мной изучались и совершенствовались методики проведения анестезиологических пособий при различной патологии у больных разных возрастных групп (от 1 мес. до 92 лет).

Таблица 5

Возрастная структура больных
Категория200320042005
Взрослые253278360
Дети452842
Всего:298306402

 

Анестезиологические пособия распределились следующим образом:

Таблица 6

Анестезиологические пособия по характеру
Категория200320042005
Плановые110137123
Экстренные185166279

 

Таблица 7

Анестезиологические пособия по методу проведения
Метод проведения200320042005
Эндотрахеальный наркоз92128137
Масочный наркоз3218
Внутривенный наркоз175132160
Электронаркоз000
Проводниковая анестезия8510
Эпидуральная анестезия484
Спинномозговая анестезия132873

 

Осложнения анестезиологических пособий распределились следующим образом:

Таблица 8

Анестезиологические осложнения
Вид осложнения200320042005
Апноэ110
Рвота025
Ларингоспазм021
Пневмоторакс000
Гидроторакс000

 

За отчётный период мной проведены следующие врачебные манипуляции:

Таблица 9

Врачебные манипуляции за отчётный период
Манипуляция200320042005
Катетеризация v.subclavia615930
Катетеризация v.jugularis011
Катетеризация v.femoralis0815
Трахеостомия466
Перидуральная блокада254
Гемосорбция100
Плазмоферез8154

 

В дооперационном периоде всем больным проводился необходимый объём обследований, включавший в себя:

  1. Осмотр анестезиолога с обязательным выяснением аллергологического и пищевого анамнеза.
  2. Консультативный осмотр другими специалистами по показаниям.
  3. Инструментальные методы обследования.
  4. Лабораторные анализы.

Для вводного наркоза использовались следующие препараты и их сочетания:

  1. Барбитураты.
  2. Препараты НЛА.
  3. Кетамин (калипсол, кетанест, кеталар) и в сочетании в дроперидолом или седуксеном.
  4. Седуксен.
  5. Диприван.
  6. ГОМК и в сочетании с барбитуратами.
  7. Фторотан.
  8. Мидазолам (дормикум, фулсед).

Перед интубацией трахеи до введения миорелаксантов за 2-3 мин проводилась ингаляция местного анестетика (лидокаина) с целью уменьшения нежелательных реакций с области гортани. Данная методика особенно важна у больных с исходной внутричерепной гипертензией.

Экстренные анестезиологические пособия

Значительное количество экстренных анестезиологических пособий создает условия для накопления опыта обеспечения экстренных больных анестезиологической и реанимационной помощью.

В процессе оказания экстренной помощи на первый план выступают особенности экстренного больного. От них в конечном счёте зависит исход лечения. К таким особенностям относится то, что в большинстве случаев анестезиолог встречается с больным за несколько часов, а то и минут до начала анестезии. Из-за тяжести состояния больных, отсутствия сознания невозможно выяснить анамнез заболевания, в т.ч. сопутствующие заболевания, аллергический и трансфузиологический анамнезы. Состояние, требующее экстренной помощи, развивается внезапно. Организм не адаптирован к нему. И, как правило, результатом этого является наличие комплекса расстройств жизненно важных органов и систем. Нередко нарушения, сопутствующие основному заболеванию, приобретают большее значение, чем само заболевание. На фоне нарушения витальных функций, сопровождающих основное заболевание, необходима повышенная осторожность в применении анестезиологических средств.

Значительное количество больных, поступающих в отделение анестезиологии и реанимации, находятся в состоянии травматического и геморрагического шока. В лечении травматического и геморрагического шока преобладает инфузионная терапия, направленная на восполнение ОЦК, улучшение реологии крови, микроциркуляции, а также коррекция водно-электролитного баланса и КЩС организма. О величине кровопотери, в первую очередь, мы судим по дефициту ОЦК, определяя должный объём ОЦК и истинный объём ОЦК.

Для оценки применяю косвенные методы, такие как определение гематокрита, уровня гемоглобина в сочетании с шоковым индексом Алговера. Пользуюсь таблицей типичной величины кровопотери при травме конкретной области. В случае значительной кровопотери (более 20% ОЦК) применяю гемотрансфузии донорской крови на фоне предшествующей инфузионной терапии кровезаменителями.

После стабилизации гемодинамики на достаточном уровне, а также восстановления функции дыхания, почек больному проводится оперативное вмешательство.

Анестезиологическое пособие зависит от объёма оперативного вмешательства и тяжести состояния больного.

При травме одной конечности и неглубоком травматическом шоке анестезиологическое пособие может быть представлено проводниковой анестезией.

В случае тяжёлой множественной скелетной травмы, сопровождающейся тяжёлым шоком и кровопотерей, методом выбора обезболивания является многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с ИВЛ. Премедикация включает наркотические анальгетики, десенсибилизирующие средства и холинолитики. Методом выбора вводного наркоза является калипсол в расчете 2 мг/кг в комбинации с седуксеном, а в случае адекватного восполнения ОЦК применяю дроперидол. Базисный наркоз проводится также калипсолом в комбинации с препаратами НЛА, ИВЛ проводится кислородно-воздушной или кислородно-закисной смесью в соотношении 2:1, 1:1. В случае тяжелой травмы, большого объёма оперативного вмешательства, больной после операции переводится в отделение анестезиологии и реанимации, а при значительной кровопотере после операции проводится продлённая ИВЛ. В отделении анестезиологии и реанимации проводятся мероприятия, направленные на борьбу с такими осложнениями, как шоковое лёгкое, жировая эмболия, печеночно-почечная недостаточность и ДВС-синдром.

В случае сочетанной травмы опорно-двигательного аппарата и органов грудной клетки (повреждение лёгких) с диагностической и лечебной целью проводится плевральная пункция. При значительном скоплении газа и крови в плевральной полости проводим торакоцентез с дренированием плевральной полости. Только после этих мероприятий больному проводится хирургическое вмешательство. Особенностью анестезиологического пособия является обязательное применение ИВЛ, причём дыхательный объём должен быть снижен, а МОД соответствовать норме за счёт увеличения частоты дыхания. Эти условия диктуются опасностью усугубления травмы лёгких аппаратным дыханием.

При тяжёлых травмах, сочетающихся с повреждением органов брюшной полости и сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением, подготовка больных занимает минимальное количество времени, а зачастую реанимационные мероприятия начинаются в операционной. Одним из главных моментов в исходе лечения таких больных является кратковременность периода диагностики. Чем быстрее больной попадает на операционный стол, тем благоприятнее исход лечения. Часто остановка кровотечения в момент операции служит реанимационным мероприятием. До обнаружения источника кровотечения и его прекращения проводится инфузионная терапия.

При повреждении позвоночника и спинного мозга выбором способа анестезиологического пособия является эндотрахеальный наркоз. После предоперационной подготовки больной подаётся в операционную. В операционные положения больной укладывается в до наркозном периоде с целью избежать постуральных реакций, которые обусловлены падением сосудистого тонуса после введения наркотических веществ. Премедикация включает введение холинолитиков, десенсибилизирующих препаратов, анальгетиков. Введение в наркоз должно быть гладким. Использую ГОМК, седуксен и калипсол. Учитывая кардиоплегический эффект барбитуратов, их не применяю. Наличие пара- и тетраплегий, а особенно их длительность, диктует выбор миорелаксантов, применяемых для интубации трахеи. Известно, что в парализованных мышцах накапливается калий и в период мышечной фибрилляции происходит значительный выброс его в кровяное русло. Возникшая гиперкалиемия на фоне наркотических средств может вызвать остановку кровообращения. Для предупреждения подобной ситуации вводится тест-доза деполяризующих релаксантов с целью предотвращения мышечной фибрилляции. Базисный наркоз проводим ГОМК, калипсолом, препаратами НЛА в сочетании с закисно-кислородной смесью. В ходе операции острую ситуацию, угрожающую жизни больного, представляет артериальная гипотония. В таком случае ориентируюсь на ЦВД, ЧСС, объем кровопотери. При работе на шейном и верхнем грудном уровне на фоне инфузионной терапии кровезаменителями использую вазопрессоры.

Мной проводились анестезиологические пособия больным с термическими поражениями при проведении пластических операций. В основном это операции аутодермопластики. Особенностями этой группы больных является то, что анестезиологическое пособие проводится при тяжёлом состоянии больных, обусловленном ожоговой интоксикацией. Имеют место выраженная анемия, гипопротеинемия, явления печеночно-почечной недостаточности и изменения свёртывающей системы крови. Поэтому в подготовку этих больных включается коррекция имеющихся нарушений. Методом выбора анестезиологического пособия у основной группы больных является внутривенное обезболивание препаратами НЛА, калипсолом и барбитуратами. Операции непродолжительны по времени, но при больших донорских площадях болезненны.

Проводниковая анестезия

С точки зрения теории обезболивания методика проводниковой анестезии является в случае правильного её применения практически идеальной. Обезболивание достигается блокированием небольшой зоны организма (афферентный блок) без существенного воздействия на другие сенсорные системы организма. Помимо блокирования всех видов чувствительности наступает функциональный паралич конечности, т.е. достигается релаксация конечности, облегчающая проведение оперативного лечения. При применении традиционного наркоза для достижения аналогичной релаксации требуется значительная глубина наркоза или применение миорелаксантов. Кроме того, положительным эффектом считается резорбтивное (седативное) действие местных анестетиков, наступающее одновременно с развитием блока, и которое в ряде случаев было достаточным для уменьшения эффекта присутствия больного на операции.

Мною применялись 2 методики блокады плечевого сплетения: по Куленкамфу и по Соколовскому. Всего было выполнено 23 блокады.

Осложнением при проведении блокады по Куленкамфу была пункция подключичной артерии(3 случая). Из побочных эффектов следует отметить слабовыраженные симптомы посттравматических парциальных невритов, проявляющихся в основном в виде парестезии. Точное количество данных эффектов проследить не удалось, но повторных обращений не было.

Из местных анестетиков применялся 2% лидокаин в дозах от 30 до 80 мл. К недостаткам проводниковой блокады следует отнести:

  1. Непродолжительность получаемого обезболивающего эффекта.
  2. Необходимость повторного введения местных анестетиков, что неизбежно сопряжено с психогенной травмой для пациента, затратой времени на подготовку больного и оборудование, а также с риском повреждения крупных кровеносных сосудов.

 

страница 1страница 2страница 3страница 4страница 5

 

Аттестационная работа врача

 
раздел
АТТЕСТАЦИЯ

пример аттестационной работы врача анестезиолога-реаниматолога


Смотреть другие аттестационные отчёты врачей и медсестёр


Поиск по сайту:


Statistics:



Feedback


врачебные файлы \\ аттестация \ примеры аттестационных работ врачей и медсестёр