врачебные файлы \\ аттестация \ примеры аттестационных работ врачей и медсестёр

Аттестационная работа врача анестезиолога-реаниматолога

Дата создания: 2005 год
Автор: Метёлкин Константин Александрович

Эпидуральная анестезия (аналгезия)

В связи с тем, что значительно улучшилось снабжение отделения, в последнее время стало активно применяться эпидуральная аналгезия в комбинации с общим обезболиванием. Что даёт снижения общей дозы анестетиков, релаксантов. Обеспечивается адекватное послеоперационное обезболивание. Эпидуральная анестезия - разновидность центральной блокады - получила широкое распространение. Усовершенствование оборудования и методик сделало эпидуральную анестезию чрезвычайно популярной в хирургии, акушерстве, лечении хронических болевых синдромов. В отличие от спинномозговой анестезии, результатом которой является полная блокада или полное её отсутствие ("всё или ничего"), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы.

Эпидуральную анестезию применяют при различных хирургических вмешательствах, в первом периоде родов, для лечения послеоперационной боли. Основные положения проведения эпидуральной анестезии (аналгезии) следующие.

Расстояние от поверхности кожи до эпидурального пространства равняется в среднем 5 см, у тучных больных оно увеличивается до 7-8 см. Размеры эпидурального пространства в различных отделах позвоночника составляет: в шейном - 1,0-1,5 мм, в верхнегрудном - 2,5-3,0 мм, в нижнегрудном - 4,0-5,0 мм, в поясничном - 5,0-6,0 мм. Катетер для инфузии анестетика должен быть проведён за просвет иглы Туохи на 4-5 см.

Эпидуральная анестезия
Рис. 6.
Положение иглы эпидуральной анестезии.

Уровень эпидуральной пункции

Уровень эпидуральной пункции определяется желаемым уровнем обезболивания.

Таблица 10

Уровень пункцииОбласть оперативного вмешательства
Th 2 - Th 3Лёгкие, пищевод
Th 5 - Th 6Молочные железы
Th 7 - Th 8Желудок, жёлчный пузырь, селезёнка
Th 10 - Th 11Почки, кишечник
Th 11 - Th 12Червеобразный отросток
L 1 - L 4Паховые и бедренные грыжи, матка
L 3 - L 5Прямая кишка, промежность, нижние конечности

Анестетики

Используются только нижеперечисленные анестетики (применение иных препаратов недопустимо).

Повторные дозы местных анестетиков составляют 1/2-1/3 от исходной и вводятся через 50-60 минут при использовании лидокаина и через 110-120 минут при использовании бупивакаина и ропивакаина.

Оптимальным опиоидным анальгетиком для эпидуральной анестезии во время операции является фентанил, который вводится из расчёта 0,05 мг/час.

Возрастная дозировка 2% раствора лидокаина:

Таблица 11

Средние рекомендуемые дозы местных анестетиков для эпидуральной анестезии на поясничном уровне
Местный анестетикОбъём 15 млОбъём 20 млОбъём 25 мл
Лидокаин 2%300 мг400 мг-
Бупивакаин 0,5%75 мг100 мг125 мг
Ропивакаин 1%150 мг200 мг-
Ропивакаин 0,75%112,5 мг150 мг187,5 мг
Ропивакаин 0,2%Постоянная инфузия со скоростью 12-20 мг/час (послеоперационное обезболивание)
Примечание:При грудной эпидуральной анестезии дозы местных анестетиков следует уменьшить на 50-75%

Противопоказания к проведению к эпидуральной анестезии
  1. Абсолютные
    • Отказ пациента;
    • Наличие гнойничковых поражений кожи спины в месте предполагаемой эпидуральной пункции;
    • Шок;
    • Выраженная гипокоагуляция, тромбоцитопения < 50.000.
  2. Относительные
    • Доза гепарина, полученная пациентом менее, чем за 1,5 часа или доза низкомолекулярного гепарина, полученная пациентом, менее чем за 12 часов до эпидуральной пункции;
    • Сопутствующие или ранее перенесённые неврологические заболевания с сохраняющимся неврологическим дефицитом (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, перенесённые инсульты и т.д.);
    • Некорригированная гиповолемия;
    • Неспособность идентифицировать эпидуральное пространство после 4-5 попыток;
    • Сепсис с бактериемией.
Продлённая эпидуральная блокада в хирургии

Метод продлённой эпидуральной блокады сам по себе или в сочетании с общей анестезией имеет большое количество значительных преимуществ.

  1. Продлённая эпидуральная блокада снижает стрессорный компонент в ответ на хирургическую агрессию.
  2. Продлённая эпидуральная блокада обеспечивает большую стабильность сердечно-сосудистой системы, снижает риск возникновения выраженной гипертензии и сердечных аритмий.
  3. Метод продлённой эпидуральной блокады способствует восстановлению пассажа по желудочно-кишечному тракту в полном объёме и в более ранние сроки, особенно когда для блокады используются только одни местные анестетики.
  4. Продлённая эпидуральная блокада уменьшает кровопотерю во время операции, что было показано при операциях по поводу полного протезирования бедренной кости, тотальной резекции предстательной железы и кесаревом сечении.
  5. Метод позволяет не допустить выраженных сдвигов водного баланса в организме и снижает риск перегрузки жидкостью, изменений, которые сопутствуют проведению обширных хирургических вмешательств.
  6. Продлённая эпидуральная блокада снижает частоту возникновения тромбоэмболических осложнений, особенно при операциях на сосудах и нижних конечностях.
  7. Длительность хирургического обезболивания не ограничена во времени.
  8. Продлённая эпидуральная блокада в сочетании с "поверхностной общей анестезией" приводит к более раннему восстановлению сознания и защитных рефлексов.
  9. Продлённая эпидуральная блокада может проводиться в послеоперационном периоде, обеспечивая прекрасную анальгезию при повторных болюсных инъекциях или непрерывном введении разбавленных растворов местного анестетика, наркотических анальгетиков или комбинации и тех, и других.
  10. Использование данного метода в послеоперационном периоде с целью обезболивания после операции часто снижает необходимость в проведении респираторной поддержки, уменьшает количество осложнений со стороны дыхательной системы, и укорачивает время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии.

Таблица 12

Местные анестетики для эпидуральной анестезии
ПрепаратКонцентрацияНачало действияСенсорная блокадаМоторная блокада
Хлоропрокаин2%БыстроеАнальгезияОт слабой до умеренной
3%БыстроеПолнаяВыраженная
Лидокаин1%Средняя скорость развития эффектаАнальгезияНезначительная
1,5%Средняя скорость развития эффектаПолнаяОт слабой до умеренной
2%Средняя скорость развития эффектаПолнаяВыраженная
Мепивакаин1%Средняя скорость развития эффектаАнальгезияНезначительная
2%Средняя скорость развития эффектаПолнаяВыраженная
Прилокаин2%БыстроеПолнаяНезначительная
3%БыстроеПолнаяВыраженная
Бупивакаин0,25%МедленноеАнальгезияНезначительная
0,375-0,5%МедленноеПолнаяОт слабой до умеренной
0,75%МедленноеПолнаяВыраженная

Оценка эффективности эпидуральной анестезии

Эффективность эпидуральной анестезии оценивают отдельно по каждой модальности. Симпатическую блокаду оценивают по кожной температуре, сенсорную — с помощью укола иглой, двигательную — по шкале Бромэджа. Шкала Бромэджа определяет возможность полного сгибания в коленном и голеностопном суставе как "отсутствие блокады", возможность полного сгибания в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу как "частичную блокаду", неспособность согнуть ногу в колене при сохраненном сгибании стопы как "почти полную блокаду", и отсутствие движений в нижней конечности как "полную блокаду".

Поскольку имеет место диффузия и разведение местного анестетика, то полной блокады наиболее резистентных волокон может и не наступить. В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствительности) может проходить на два сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая в свою очередь на два сегмента выше границы двигательной блокады. Сегменты, в которых получена блокада одних и не произошло блокирования других, называются зоной дифференциальной блокады.

Оценивая анестезию, важно иметь в виду, какая именно блокада достигнута: температурная (симпатическая), болевая (сенсорная, чувствительная) или двигательная (моторная), потому что максимальная выраженность каждой из них неодинакова у разных сегментов.

Различная степень блокады соматических волокон может создать клинические проблемы. Ощущение сильного давления или значительных двигательных воздействий передаётся посредством С-волокон, которые трудно блокировать. Аналогично, граница моторной блокады может проходить гораздо ниже, чем сенсорной. Следовательно, у больного сохраняется способность движений в оперируемой конечности, что может препятствовать работе хирурга. Кроме того, особо тревожные больные могут воспринимать тактильные ощущения от прикосновения как болевые. Седация и хороший психологический контакт с тревожными больными позволяет предупредить нежелательное восприятие проприоцептивной рецепции как болевой.

страница 1страница 2страница 3страница 4страница 5

Аттестационная работа врача

 
раздел
АТТЕСТАЦИЯ

пример аттестационной работы врача анестезиолога-реаниматолога


Смотреть другие аттестационные отчёты врачей и медсестёр


Поиск по сайту находится внизу страницы


Statistics:


Side-track:

About site

Feedback

Photo Gallery


врачебные файлы \\ аттестация \ примеры аттестационных работ врачей и медсестёр

Advertisement
Advertisement has no influence on content