Дата создания: 2005 год
Автор: Метёлкин Константин Александрович
Эпидуральная анестезия (аналгезия)
В связи с тем, что значительно улучшилось снабжение отделения, в последнее время стало активно применяться эпидуральная аналгезия в комбинации с общим обезболиванием. Что даёт снижения общей дозы анестетиков, релаксантов. Обеспечивается адекватное послеоперационное обезболивание. Эпидуральная анестезия - разновидность центральной блокады - получила широкое распространение. Усовершенствование оборудования и методик сделало эпидуральную анестезию чрезвычайно популярной в хирургии, акушерстве, лечении хронических болевых синдромов. В отличие от спинномозговой анестезии, результатом которой является полная блокада или полное её отсутствие ("всё или ничего"), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы.
Эпидуральную анестезию применяют при различных хирургических вмешательствах, в первом периоде родов, для лечения послеоперационной боли. Основные положения проведения эпидуральной анестезии (аналгезии) следующие.
Расстояние от поверхности кожи до эпидурального пространства равняется в среднем 5 см, у тучных больных оно увеличивается до 7-8 см. Размеры эпидурального пространства в различных отделах позвоночника составляет: в шейном - 1,0-1,5 мм, в верхнегрудном - 2,5-3,0 мм, в нижнегрудном - 4,0-5,0 мм, в поясничном - 5,0-6,0 мм. Катетер для инфузии анестетика должен быть проведён за просвет иглы Туохи на 4-5 см.
 |
| Рис. 6. Положение иглы эпидуральной анестезии. |
Уровень эпидуральной пункции
Уровень эпидуральной пункции определяется желаемым уровнем обезболивания.
Таблица 10
| Уровень пункции | Область оперативного вмешательства |
|---|---|
| Th 2 - Th 3 | Лёгкие, пищевод |
| Th 5 - Th 6 | Молочные железы |
| Th 7 - Th 8 | Желудок, жёлчный пузырь, селезёнка |
| Th 10 - Th 11 | Почки, кишечник |
| Th 11 - Th 12 | Червеобразный отросток |
| L 1 - L 4 | Паховые и бедренные грыжи, матка |
| L 3 - L 5 | Прямая кишка, промежность, нижние конечности |
Анестетики
Используются только нижеперечисленные анестетики (применение иных препаратов недопустимо).
- Местные анестетики: лидокаин 2%, бупивакаин (маркаин) 0,5%, ропивакаин (наропин) 0,2%, 0,75%, 1%.
- Опиоидные анальгетики: морфин 1%, фентанил 0,005%.
Повторные дозы местных анестетиков составляют 1/2-1/3 от исходной и вводятся через 50-60 минут при использовании лидокаина и через 110-120 минут при использовании бупивакаина и ропивакаина.
Оптимальным опиоидным анальгетиком для эпидуральной анестезии во время операции является фентанил, который вводится из расчёта 0,05 мг/час.
Возрастная дозировка 2% раствора лидокаина:
- 20-30 лет - 1,75-1,60 мл/сегмент
- 40-50 лет - 1,50-1,40 мл/сегмент
- 60-70 лет - 1,25-1,10 мл/сегмент
- 80 лет и старше - 1,00 мл/сегмент
Таблица 11
| Средние рекомендуемые дозы местных анестетиков для эпидуральной анестезии на поясничном уровне | |||
|---|---|---|---|
| Местный анестетик | Объём 15 мл | Объём 20 мл | Объём 25 мл |
| Лидокаин 2% | 300 мг | 400 мг | - |
| Бупивакаин 0,5% | 75 мг | 100 мг | 125 мг |
| Ропивакаин 1% | 150 мг | 200 мг | - |
| Ропивакаин 0,75% | 112,5 мг | 150 мг | 187,5 мг |
| Ропивакаин 0,2% | Постоянная инфузия со скоростью 12-20 мг/час (послеоперационное обезболивание) | ||
| Примечание: | При грудной эпидуральной анестезии дозы местных анестетиков следует уменьшить на 50-75% | ||
Противопоказания к проведению к эпидуральной анестезии
- Абсолютные
- Отказ пациента;
- Наличие гнойничковых поражений кожи спины в месте предполагаемой эпидуральной пункции;
- Шок;
- Выраженная гипокоагуляция, тромбоцитопения < 50.000.
- Относительные
- Доза гепарина, полученная пациентом менее, чем за 1,5 часа или доза низкомолекулярного гепарина, полученная пациентом, менее чем за 12 часов до эпидуральной пункции;
- Сопутствующие или ранее перенесённые неврологические заболевания с сохраняющимся неврологическим дефицитом (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, перенесённые инсульты и т.д.);
- Некорригированная гиповолемия;
- Неспособность идентифицировать эпидуральное пространство после 4-5 попыток;
- Сепсис с бактериемией.
Продлённая эпидуральная блокада в хирургии
Метод продлённой эпидуральной блокады сам по себе или в сочетании с общей анестезией имеет большое количество значительных преимуществ.
- Продлённая эпидуральная блокада снижает стрессорный компонент в ответ на хирургическую агрессию.
- Продлённая эпидуральная блокада обеспечивает большую стабильность сердечно-сосудистой системы, снижает риск возникновения выраженной гипертензии и сердечных аритмий.
- Метод продлённой эпидуральной блокады способствует восстановлению пассажа по желудочно-кишечному тракту в полном объёме и в более ранние сроки, особенно когда для блокады используются только одни местные анестетики.
- Продлённая эпидуральная блокада уменьшает кровопотерю во время операции, что было показано при операциях по поводу полного протезирования бедренной кости, тотальной резекции предстательной железы и кесаревом сечении.
- Метод позволяет не допустить выраженных сдвигов водного баланса в организме и снижает риск перегрузки жидкостью, изменений, которые сопутствуют проведению обширных хирургических вмешательств.
- Продлённая эпидуральная блокада снижает частоту возникновения тромбоэмболических осложнений, особенно при операциях на сосудах и нижних конечностях.
- Длительность хирургического обезболивания не ограничена во времени.
- Продлённая эпидуральная блокада в сочетании с "поверхностной общей анестезией" приводит к более раннему восстановлению сознания и защитных рефлексов.
- Продлённая эпидуральная блокада может проводиться в послеоперационном периоде, обеспечивая прекрасную анальгезию при повторных болюсных инъекциях или непрерывном введении разбавленных растворов местного анестетика, наркотических анальгетиков или комбинации и тех, и других.
- Использование данного метода в послеоперационном периоде с целью обезболивания после операции часто снижает необходимость в проведении респираторной поддержки, уменьшает количество осложнений со стороны дыхательной системы, и укорачивает время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии.
Таблица 12
| Местные анестетики для эпидуральной анестезии | ||||
|---|---|---|---|---|
| Препарат | Концентрация | Начало действия | Сенсорная блокада | Моторная блокада |
| Хлоропрокаин | 2% | Быстрое | Анальгезия | От слабой до умеренной |
| 3% | Быстрое | Полная | Выраженная | |
| Лидокаин | 1% | Средняя скорость развития эффекта | Анальгезия | Незначительная |
| 1,5% | Средняя скорость развития эффекта | Полная | От слабой до умеренной | |
| 2% | Средняя скорость развития эффекта | Полная | Выраженная | |
| Мепивакаин | 1% | Средняя скорость развития эффекта | Анальгезия | Незначительная |
| 2% | Средняя скорость развития эффекта | Полная | Выраженная | |
| Прилокаин | 2% | Быстрое | Полная | Незначительная |
| 3% | Быстрое | Полная | Выраженная | |
| Бупивакаин | 0,25% | Медленное | Анальгезия | Незначительная |
| 0,375-0,5% | Медленное | Полная | От слабой до умеренной | |
| 0,75% | Медленное | Полная | Выраженная | |
Оценка эффективности эпидуральной анестезии
Эффективность эпидуральной анестезии оценивают отдельно по каждой модальности. Симпатическую блокаду оценивают по кожной температуре, сенсорную — с помощью укола иглой, двигательную — по шкале Бромэджа. Шкала Бромэджа определяет возможность полного сгибания в коленном и голеностопном суставе как "отсутствие блокады", возможность полного сгибания в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу как "частичную блокаду", неспособность согнуть ногу в колене при сохраненном сгибании стопы как "почти полную блокаду", и отсутствие движений в нижней конечности как "полную блокаду".
Поскольку имеет место диффузия и разведение местного анестетика, то полной блокады наиболее резистентных волокон может и не наступить. В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствительности) может проходить на два сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая в свою очередь на два сегмента выше границы двигательной блокады. Сегменты, в которых получена блокада одних и не произошло блокирования других, называются зоной дифференциальной блокады.
Оценивая анестезию, важно иметь в виду, какая именно блокада достигнута: температурная (симпатическая), болевая (сенсорная, чувствительная) или двигательная (моторная), потому что максимальная выраженность каждой из них неодинакова у разных сегментов.
Различная степень блокады соматических волокон может создать клинические проблемы. Ощущение сильного давления или значительных двигательных воздействий передаётся посредством С-волокон, которые трудно блокировать. Аналогично, граница моторной блокады может проходить гораздо ниже, чем сенсорной. Следовательно, у больного сохраняется способность движений в оперируемой конечности, что может препятствовать работе хирурга. Кроме того, особо тревожные больные могут воспринимать тактильные ощущения от прикосновения как болевые. Седация и хороший психологический контакт с тревожными больными позволяет предупредить нежелательное восприятие проприоцептивной рецепции как болевой.
| страница 1 | страница 2 | страница 3 | страница 4 | страница 5 |
