Внутрибольничная инфекция

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) инфекция развивается во время или в результате госпитализации. Обычно инфекция считается внутрибольничной, если её симптомы появляются спустя 48 часов после поступления в стационар, хотя некоторые внутрибольничные инфекции могут развиться и после выписки больного.

По мнению ВОЗ (1979), внутрибольничная инфекция — это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или инфекционное заболевание медицинского работника вследствие его работы в данной больнице.

Внутрибольничная инфекция во всём мире является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. По данным мониторинга эпидемической обстановки в отделениях реанимации и блоках интенсивной терапии в различных странах, у 85% госпитализированных больных наблюдается колонизация патогенными микроорганизмами, а у более чем 45% больных имеются клинические признаки различных инфекций.

В структуре внутрибольничных инфекций доминируют, составляя более половины всех случаев:

Пневмония (37%).
Инфекции мочевых путей (23%).
Катетер-ассоциированная бактериемия (12%).

Понятно, что структура инфекций в значительной степени зависит от профиля отделения. Например, частота госпитальной пневмонии варьирует от 0,5 случаев на 100 госпитализаций в коронарном отделении и до 9 случаев на 100 поступлений в ожоговом отделении.

Летальность зависит от типа инфекции. В частности, при бактериемии и госпитальной пневмонии она значительно выше, чем при инфекциях мочевыводящих путей, которые в целом характеризуются благоприятным прогнозом.

Факторы риска развития внутрибольничной инфекции

Внутрибольничная инфекция тесно связана со следующими факторами риска:

Особенности больного — пожилой возраст, нарушения питания, алкоголизм, курение, хронические заболевания лёгких, сахарный диабет, почечная недостаточность, кома.

Неадекватные меры контроля инфекции в лечебно-профилактическом учреждении — нарушение эпидемического режима, загрязнение оборудования, использование многоразового инструментария, плохое мытьё рук и пр.

Различные инвазивные (в том числе хирургические) вмешательства, травмы, ожоги, искусственное питание, предыдущие курсы антибиотикотерапии (особенно широкого спектра действия), стероидная терапия в высоких дозах, седация, иммуносупрессия, длительная госпитализация.

Этиология внутрибольничной инфекции

Внутрибольничная инфекция может быть вызвана любыми микроорганизмами (часто выявляют полимикробную флору). Структура патогенных возбудителей значительно отличается в различных лечебно-профилактических учреждениях и зависит от профиля больных, локализации инфекции, протоколов антимикробной терапии, методов контроля инфекционных осложнений, антибиотикорезистентности и пр.

В последние годы возрастает роль грамположительных организмов в развитии внутрибольничных инфекций и, соответственно, снижается доля грамотрицательных. Например, в исследовании SCOPE грамположительные кокки были выделены у 64% из 10617 больных внутрибольничной бактериемией, а грамотрицательные палочки — только у 27%.

Данная тенденция создаёт значительные проблемы, т.к. выбор антимикробных средств, предназначенных для борьбы с резистентными грамположительными микроорганизмами, ограничен. Многие исследователи отмечают также увеличение частоты грибковых инфекций в стационарах, особенно вызванных Candida spp.

Диагностика внутрибольничной инфекции

Понятно, что конкретный набор лабораторно-инструментальных методов зависит от наблюдаемых симптомов и результатов физикального осмотра, на основе которых формируется рабочая гипотеза (или дифференциально-диагностический круг заболеваний). Ниже рассматривается только методика забора крови (гемокультуры).

Бактериемия (появление бактерий в кровеносном русле) или септицемия (генерализация инфекции) делают необходимым забор крови с последующим посевом целью идентификации возбудителя. Таким образом, забор крови следует осуществлять во всех случаях госпитальной лихорадки, за исключением:

первого эпизода лихорадки в послеоперационном периоде;
уверенности в том, что имеется лекарственная лихорадка;
клинических признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Число венепункций (количество серий забора проб крови) зависит от предполагаемой вероятности обнаружения бактериемии при заподозрённой инфекции. При низкой или умеренной вероятности бактериемии (например, при пневмонии или инфекции мочевых путей) необходимо сделать две серии забора. При заболеваниях, сопряжённых с высокой вероятностью бактериемии (например, эндокардит), забор крови следует выполнять не менее 3 раз. Если пациент уже получает антимикробную терапию, то рекомендуют выполнить 4 и более серий забора крови. В большинстве случаев кровь берут в течение двух последовательных дней. Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия.

Забор крови для бактериологического исследования никогда нельзя брать через постоянный катетер. Руки персонала должны быть закрыты стерильными перчатками. Кожа в месте венепункции обеззараживается сначала этиловым спиртом, затем спиртовым раствором йода или йодофоры. Экспозиция (продолжительность контакта обеззараживающего вещества с кожей) составляет не менее 1 минуты.

Объём крови в пробе — один из самых важных факторов, определяющих результат исследования. Рекомендуется брать не менее 20-30 мл крови при каждой венепункции, хотя объём крови, который используется для исследования, как правило, не превышает 5 мл.

В норме патогенные микроорганизмы в крови отсутствуют. Стойкая или рецидивирующая бактериемия — достоверный признак серьёзного инфекционного заболевания.

Далее в статье Внутрибольничная инфекция

• Структура, факторы риска, этиология, диагностика внутрибольничной инфекции.

• Стартовая антимикробная терапия, концепция деэскалационной терапии.

• Сведения о некоторых антибиотиках: амикацин, ванкомицин, тиенам, фортум.

• Профилактика внутрибольничных инфекций.