Малярия - часть 2

Осложнения малярии

1. Малярийная кома развивается только при тропической малярии и является основной причиной летальных исходов (обычно у неиммунных больных). После нескольких дней обычного течения болезни при очередном приступе лихорадки неожиданно развиваются нарушения сознания, переходящие в кому. Смерть может наступить в течение нескольких часов после развития комы. В крови отмечается огромное количество паразитов, причём обнаруживаются все формы.

2. Гемоглобинурия также развивается чаще при тропической малярии. Гемоглобинурия возникает в связи с высвобождением большого количества гемоглобина в результате массового гемолиза эритроцитов и выведением его через почки с мочой. Это осложнение чаще наблюдается при лечении больных хинином. Гемоглобинурия развивается внезапно: после тяжёлого приступа лихорадки появляются сильные боли в пояснице, императивные позывы на мочеиспускание, выделяется тёмно-коричневая или чёрная моча. Нередко гемоглобинурия при малярии сочетается с интенсивной гемолитической желтухой. Смерть может наступить от острой почечной недостаточности и азотемической комы.

3. Разрыв селезёнки наступает внезапно: появляется сильная боль в верхней половине живота, которая иррадиирует в левое плечо. При пальпации определяется напряжение мышц брюшной полости, но печёночная тупость при перкуссии сохранена (отличие от прободной язвы или перфорации кишечника). Отмечается нарушение гемодинамики и при нарастающих признаках внутреннего кровотечения развивается шок.

Прогноз и продолжительность малярии

В естественных условиях (без лечения) малярия протекает длительно: острые лихорадочные приступы сменяются латентным (межприступным) периодом, затем снова возобновляются. Развитие иммунитета ограничивает размножение паразитов, что ведёт к постепенному снижению паразитемии и выздоровлению. Противомалярийное лечение обрывает естественное течение малярийной инфекции в любом периоде болезни.

Общая длительность тропической малярии без лечения — обычно около года; трёхдневная малярия без лечения длится 2-3 года; четырёхдневная — 4-5 лет, но описаны рецидивы четырёхдневной малярии через 20-40 лет после инфицирования. На протяжении всего этого периода человек остаётся заразным.

Летальность при малярии составляет в среднем 1% и в основном обусловлена тропической малярией. При тропической малярии смерть наступает у 30% и более пациентов, не получавших противомалярийного лечения. Малярия особенно опасна во время беременности, у детей до 5 лет, в пожилом возрасте, при иммунодефицитах.

Неблагоприятные прогностические факторы при малярии: позднее обращение к врачу, позднее начало лечения (в том числе из-за ошибочного диагноза), отсутствие медикаментозной профилактики.

Лечение малярии

Промедление с лечением может стоить больному жизни. Пациента в острой стадии госпитализируют и проводят полноценное лечение, исключающее рецидивы и носительство.

При малярии, вызванной Plasmodium vivax, Plasmodium ovale или Plasmodium malariae, назначают хлорохин (делагил) внутрь. Перед началом лечения целесообразно определить уровень глюкозы-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах, чтобы не получить реакцию на хинин в виде гемоглобинурии.

Взрослым на первый приём дают 1 г (600 мг основания), затем через 6 часов — 500 мг (300 мг основания), во 2-й и 3-й дни — по 500 мг (300 мг основания) однократно. Всего на курс 2,5 г хлорохина. При лечении хлорохином приступы прекращаются через 24-48 часов после начала лечения.

Для предупреждения отдалённых рецидивов малярии вместе с хлорохином или после основного лечения назначают примахин в дозе 15 мг на ежедневный приём в течение 14 дней. Указанная схема обеспечивает выздоровление в 97-99% случаев.

При устойчивости возбудителя к хлорохину: мефлохин по 500 мг внутрь единовременно и повторить через 8-12 часов либо фанзидар 3 таблетки внутрь единовременно.

При малярии, вызванной Plasmodium falciparum, при неосложнённом течении назначают мефлохин в дозе 15 мг/кг (не более 1250 мг) внутрь однократно. При осложнённом (злокачественном) течении (поражение плазмодиями более 5% эритроцитов, неврологические нарушения) — хинин 10 мг/кг внутривенно капельно в течение 1-2 часов, затем или постоянная инфузия со скоростью 0,02 мг/мг/мин или по 10 мг/кг подкожно каждые 8 часов до снижения уровня паразитемии менее 1%. Далее продолжить пероральный приём хинина в течение не менее 3-х дней.

Выписка из стационара производится через 1-2 дня после освобождения крови от малярийных плазмодиев.

Диспансерное наблюдение за переболевшими устанавливают на 2 года. При наличии лихорадки в течение 5 дней, особенно летом, обязательно исследование крови на наличие паразитов. Если в течение 2 лет после выявления последнего больного новых случаев заболевания малярией не было, то очаг считается оздоровленным.

Профилактика малярии

Вакцина против малярии до сих пор не создана (хотя работы ведутся с 70-х годов 20-го столетия), поэтому основные направления профилактики — это защита от укусов комаров (немедикаментозная профилактика) и назначение противомалярийных препаратов (медикаментозная профилактика).

Для защиты от комариных укусов необходимо:

наносить репелленты на все открытые участки тела;
носить светлую одежду, рубашки с длинными рукавами и длинные брюки;
применять в помещении инсектициды, ночью пользоваться ловушками для комаров;
завешивать кровать противомоскитной сеткой, подоткнув её под матрас; периодически проверять целостность сетки, пропитывает её перметрином или дельтаметрином;
избегать употребления духов, одеколонов и лосьонов, т.к. их запах привлекает комаров.

Нарушение режима медикаментозной профилактики увеличивает вероятность заражения:

Препарат и дозы	Примечания
Хлорохин по 300 мг внутрь 1 раз в неделю. Приём начинают за 2 недели до поездки и продолжают в течение 1 месяца после убытия из эндемического региона.	это единственное противомалярийное средство, которое можно применять беременным; вызывает обострение псориаза; возможно развитие лейкопении — контрольный общий анализ крови! возможно развитие ретинопатии (отложение пигмента) — контрольный осмотр окулиста!
Доксициклин по 100 мг внутрь 1 раз в сутки. Приём начинают за 1-2 дня до поездки и продолжают в течение 2 недель после возвращения.	Часто вызывает фотосенсибилизацию.
Мефлохин по 250 мг внутрь 1 раз в неделю. Приём начинают за 1 неделю до поездки и продолжают в течение 1 месяца после возвращения.	возможные головокружения, заторможенность, нарушения зрения; не следует принимать одновременно с бета-блокаторами.
Хлорохин по 300 мг в неделю и доксициклин по 50 мг ежедневно	При посещении районов обитания Plasmodium falciparum, устойчивого к нескольким лекарственным средствам (при длительности поездки более 8 суток).

Химиопрофилактика не гарантирует полную защиту. Если заражение всё же происходит, то у пациентов, которым проводилась профилактика, малярия обычно имеет более лёгкое течение.

Вернувшиеся из эндемических по малярии районов не могут быть донорами в течение 3 лет.

Содержание файла Лихорадка путешественников:

• Причины лихорадки после зарубежной поездки.

• Малярия - самая частая причина лихорадки после зарубежной поездки
1). Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.
2). Осложнения. Прогноз. Лечение. Профилактика.

Источники

Астафьева Н., Вяльба Е. Малярия. — «Медицинская газета» № 58, 2.08.2000.
Казанцев А.П., Матковский В.С. Справочник по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. — М.: «Медицина», 1986. — 320 с.
Мёрта Дж. Справочник врача общей практики. Пер. с англ. — М.: «Практика», 1998. — 1230 с.
Российский терапевтический справочник / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2005. — 880 с.