врачебные файлы \\ неотложные состояния \ обморок

Обморок (синкопальные состояния)

Обследование

После окончания обморока всегда необходимо попытаться выяснить причину этого состояния. В ходе первичного обследования надо получить ответы на три вопроса:

  1. Пациент перенёс обморок или нет?
  2. Можно ли выявить точную причину синкопе для проведения адекватного и эффективного лечения?
  3. Имеются ли данные, указывающие на высокий летального исхода?

Первичное обследование строится на исключение заболеваний сердца или остаточных неврологических симптомов.

По данным разных авторов, анамнез и физикальное обследование позволяют верифицировать причину обморока у 23-50% пациентов [32]. В остальных случаях результаты первичного обследования не позволяют установить определённый диагноз, но позволяют получить указания на некоторые возможные причины, которые требуется подтвердить или опровергнуть в дальнейшем.

Анамнез

Диагностика обмороков вообще во многом зависит от умения расспрашивать больного. Анамнез часто даёт для выявления причины обморока больше, чем любые инструментальные методы [37]. Тщательный опрос пациента включает в себя следующие вопросы:

Физикальное обследование

Лабораторное исследование

Инструментальные исследования

Составляя план обследования, надо помнить, что именно кардиогенные обмороки — самые опасные, поэтому прежде всего исключают органические поражения сердца и угрожающие жизни аритмии.

1. Электрокардиография (ЭКГ). Первоначальная регистрация ЭКГ редко помогает в определении причин обморока, но это обязательная процедура у пациента сразу после восстановления сознания, поскольку обнаружение определённых нарушений может исключить необходимость в дальнейшем расширенном обследовании. Например, при наличии полной АВ-блокады или эпизодов желудочковой тахикардии, сопровождающихся обмороком, уже может быть составлен соответствующий план диагностических и лечебных вмешательств.

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ рекомендуется проводить при наличии симптомов, позволяющих предположить аритмический генез синкопе, а также при обмороках неясного генеза, заболеваниях сердца или выявлении изменений на ЭКГ. Приблизительно у 10-15% больных при помощи суточного кардиомониторирования удаётся либо диагностировать, либо заподозрить причину обморока [37, 36].

Если во время холтеровского мониторирования пациент переносит обморок, а на ЭКГ при этом отсутствуют нарушения ритма и проводимости, то этот факт позволяет исключить их роль в развитии данного состояния.

Если во время холтеровского мониторирования пациент не терял сознание, то необходимо помнить о следующих ограничениях метода:

3. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Больные с обмороками и отрицательными результатами холтеровского мониторирования редко нуждаются в ЭФИ. Самый важный результат, который может быть получен при проведении ЭФИ, — выявление желудочковой тахикардии. Поэтому ЭФИ показано при наличии обмороков у больных с органическими поражениями сердца, особенно у перенёсших инфаркт миокарда и имеющих низкую фракцию выброса левого желудочка [37]. Возможность или невозможность вызывать устойчивую мономорфную желудочковую тахикардию имеет у таких больных высокую предсказательную ценность.

4. Эхокардиография (ЭхоКГ) сама по себе не позволяет установить причину обморока. Она позволяет подтвердить или исключить органическое поражение сердца. Поэтому ЭхоКГ оставляют для лиц с соответствующими симптомами, например, у больного с систолическим шумом над аортой для подтверждения наличия аортального стеноза.

5. Электроэнцефалография (ЭЭГ) показана, если у пациента на основании клинических данных подозревается эпилепсия (судорожный обморок) или когда у больного имеется рецидивирующий обморок неясного происхождения. ЭЭГ может дать информацию, касающуюся судорожной активности или очаговых нарушений. При обнаружении этих изменений может возникнуть необходимость в выполнении компьютерного томографического сканирования.

6. Тилт-тест (от англ. tilt – наклон) проводится с целью выявления патологических реакций гемодинамики на ортостатический стресс для подтверждения диагноза рефлекторного обморока у пациентов, у которых диагноз не удалось верифицировать при первичном обследовании. Пробу выполняют с использованием специального стола, который позволяет изменять положения тела зафиксированного пациента из горизонтального в вертикальное и обратно. Диагностическое и прогностическое значение результатов тилт-теста остаётся неясным [34], т.к. использование различных протоколов (в первую очередь это касается применение потенцирующих медикаментов) существенно снижает специфичность исследования. Кроме того, нет единого мнения и по поводу угла «наклона» стола и продолжительности пробы.

Психиатрическое обследование. Хотя ранее считалось, что психические расстройства редко приводят к возникновению синкопе, современные исследования продемонстрировали большую распространённость психических нарушений (25-35%) у больных с обмороками. Чаще других выявлялись генерализованная тревожность (8,6%), паническое состояние (4,3%) и большая депрессия (12,2%). Алкогольная зависимость была обнаружена у 9,2% больных с обмороками. Больные с психическими нарушениями были относительно молоды, у них, как правило, отсутствовали заболевания сердца, а синкопе возникали чаще, чем у остальных больных. У большинства таких больных причину синкопе установить не удалось, но после лечения по поводу психических нарушений частота обмороков у них существенно снизилась. Поэтому психиатрическое обследование показано молодым больным с частыми обмороками и с большим количеством жалоб (например, на тошноту, головокружение, онемение кожи и различные страхи). В этих случаях рекомендуется проводить пробу с гипервентиляцией и выявлять наиболее распространённые психические нарушения.

 

Содержание файла Обморок (синкопальные состояния)

 • Общие сведения, причины, критерии, современная классификация.

 • Рефлекторные (нейрогенные) синкопе: вазовагальный (простой) обморок.

 • Рефлекторные синкопе: ситуационные, синдром каротидного синуса.

 • Ортостатические синкопальные состояния.

 • Кардиогенные синкопальные состояния.

 • Прогноз и стратификация риска.

 • Диагностика. Физикальное, лабораторно-инструментальное обследование.

 • Алгоритм оказания неотложной помощи. Противорецидивное лечение.

 • Источники (список использованной литературы).

 

Дата создания файла: 16.11.2012
Документ изменён: 16.11.2012
Copyright © Ванюков Д.А.

Обморок (синкопальные состояния)

 
раздел
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Содержание файла
Обморок

1. Патогенез и причины

2. Вазовагальный обморок

3. Синдром каротидного синуса

4. Ортостатический обморок

5. Кардиогенные синкопе

6. Прогноз и риск для жизни

7. Диагностика

8. Лечение

9. Источники


Поиск по сайту:


Statistics:



Feedback


врачебные файлы \\ неотложные состояния \ обморок