врачебные файлы \\ неотложные состояния \ обморок

Обморок (синкопальные состояния)

Алгоритм оказания неотложной помощи при обмороке

1. Устранить потенциально опасный фактор. Вывести пострадавшего из-под действия потенциально опасного фактора (пламя, газ, электрический ток, вода, уличное движение). Если вышеуказанные внешние факторы не угрожают жизни пострадавшего, а деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем адекватна, следует предпринять следующие меры:

2. Придать или сохранить устойчивое боковое положение (профилактика западения языка). Лечение синкопального состояния нередко этим и ограничивается. Описаны случаи летального исхода от простого обморока в связи с невозможностью падения больного или принятия им горизонтального положения, например, в толпе или в телефонной будке. Если уложить пациента не получается, то следует усадить, опустив его голову между коленями.

3. Вызвать раздражение рецепторов кожи для активации сосудодвигательного и дыхательного центров: потереть ушные раковины, обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам, дать вдохнуть возбуждающих средств (нашатырный спирт, уксус). Обеспечить приток свежего воздуха и свободное дыхание: расстегнуть воротник, ослабить галстук, корсаж.

4. В периоде восстановления в зависимости от симптомов прибегают к медикаментозному лечению. При сохранении выраженной гипотонии вводят внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона или 2 мл кордиамина, или подкожно 1 мл 10% раствора кофеина. Следует иметь в виду, что недифференцированное применение прессорных аминов не только не показано, но и может оказаться потенциально опасным, например, у пациентов с острым коронарным синдромом, нарушениями ритма.

В случае вазовагального обморока, если сохраняется симптоматика (выраженная брадикардия, артериальная гипотония) вводят подкожно 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

Временная электростимуляция показана при полной АВ-блокаде или АВ-блокаде II степени, синусовых паузах более 3 секунд, атропинорезистентной синусовой брадикардии (ЧСС менее 40 в минуту), нарушениях в работе имплантированного кардиостимулятора.

5. Решение вопроса о госпитализации. При обмороке функционального генеза госпитализация не требуется, но при подозрении на органическую причину необходима госпитализация. На основании данных 6 популяционных исследований, в которых проводилась оценка состояния больных с обмороками, поступающих в приёмные отделения [5, 3, 9, 10, 11, 21] показания к госпитализации больных с обморочными состояниями можно разделить на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания (в связи с риском развития таких неблагоприятных исходов, как инфаркт миокарда, аритмия или инсульт):

Относительные показания

Противорецидивное лечение при обмороках

Цели лечения: увеличение выживаемости, предотвращение повторных обмороков и связанной с ними травматизации, улучшение качества жизни. Приоритет каждой из этих целей зависит от причины обмороков. Например, у пациентов с желудочковой тахикардией, сопровождающейся обмороками, наибольшее значение имеет риск смерти, а у пациентов с рефлекторными обмороками — профилактика повторных эпизодов и/или физических травм.

Модификация образа жизни

Многие больные с рефлекторными обмороками не нуждаются в активном лекарственном лечении или установке ЭКС. Им следует лишь придерживаться определённых рекомендаций:

Немедикаментозные методы лечения

Нефармакологические меры всё чаще рассматривают как метод выбора в лечении рефлекторных обмороков. Пациенту рекомендуется научиться распознавать предвестники обморока и предпринимать меры, позволяющие купировать приступ (принять горизонтальное положение, выпить холодной воды или выполнить комплекс изометрических физических упражнений). В двух клинических исследованиях [32] было показано, что изометрическая нагрузка на нижние (перекрещивание ног) или верхние конечности (сжатие кисти в кулак или напряжение руки) вызывает повышение аретирального давления, что позволяет в большинстве случаев избежать потери сознания или задержать её.

У мотивированных молодых людей с рецидивирующими вазовагальными симптомами, вызванными ортостатическим стрессом, возможно применение так называемого тилт-тренинга — ежедневные ортостатические тренировки с постепенным увеличением продолжительности пребывания в ортостазе [4, 6]. Однако этот метод лечения предполагает длительные тренировки.

Медикаментозное лечение

Для лечения рефлекторных обмороков пытались применять различные фармакологические препараты. И хотя результаты лечения были удовлетворительными в неконтролируемых и коротких контролируемых исследованиях, несколько длительных плацебо-контролируемых исследований не подтвердили преимущество активных препаратов перед плацебо (за некоторыми исключениями).

При рефлекторных обмороках нарушается констрикция периферических сосудов, поэтому было предложено использовать агонисты альфа-адренорецепторов, оказывающих сосудосуживающее действие (этилефрин и мидодрин). В целом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение агонистов альфа-адренорецепторов малоэффективно у пациентов с рефлекторными обмороками, а длительная терапия не может быть рекомендована, если симптомы возникают редко. Тем не менее, однократный приём препарата за 1 час до длительного пребывания в положении стоя или выполнения активности, которая обычно вызывает обморок («таблетка в кармане»), может оказаться полезным у некоторых пациентов в сочетании с модификацией образа жизни (см. выше).

В отличии от рефлекторных обмороков, у пациентов с хронической вегетативной недостаточностью мидодрин (гутрон) в некоторых случаях приводил к значительному улучшению, увеличивая АД в положении лёжа и стоя, уменьшая симптомы ортостатической гипотензии. Эффективность мидодрина (5-20 мг 3 раза в день) была установлена в трёх рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях [32]. Однако следует отметить, что мидодрин зарегистрирован не во всех странах Европы.

Флюдрокортизон — это минералокортикостероид, который стимулирует задержку натрия и увеличивает объем циркулирующей жидкости. Этот препарат ранее широко применяли у взрослых с рефлекторными обмороками, однако его эффективность не подтвердилась в клинических исследованиях. В тоже время эффективность данного препарата была продемонстрирована в исследованиях у пациентов при ортостатической гипотонии (в сочетании с подъёмом головного конца кровати во время сна).

Кардиостимуляция и хирургические вмешательства

Кардиостимуляция оказалась эффективной у больных с дисфункцией синусового узла, атриовентрикулярной блокадой.

Катетерная аблация показана больным с пароксизмальной наджелудочковой или желудочковой тахикардией, которые ассоциируются с обмороками.

Пациентам с обмороками и сниженной функцией сердца, у которых возникают желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Данное вмешательство не предупреждает повторные обмороки по сравнению с амиодароном или плацебо, но зато снижает риск внезапной сердечной смерти.

 

Содержание файла Обморок (синкопальные состояния)

 • Общие сведения, причины, критерии, современная классификация.

 • Рефлекторные (нейрогенные) синкопе: вазовагальный (простой) обморок.

 • Рефлекторные синкопе: ситуационные, синдром каротидного синуса.

 • Ортостатические синкопальные состояния.

 • Кардиогенные синкопальные состояния.

 • Прогноз и стратификация риска.

 • Диагностика. Физикальное, лабораторно-инструментальное обследование.

 • Алгоритм оказания неотложной помощи. Противорецидивное лечение.

 • Источники (список использованной литературы).

 

Дата создания файла: 16.11.2012
Документ изменён: 16.11.2012
Copyright © Ванюков Д.А.

Обморок (синкопальные состояния)

 
раздел
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Содержание файла
Обморок

1. Патогенез и причины

2. Вазовагальный обморок

3. Синдром каротидного синуса

4. Ортостатический обморок

5. Кардиогенные синкопе

6. Прогноз и риск для жизни

7. Диагностика

8. Лечение

9. Источники


Поиск по сайту:


Statistics:



Feedback


врачебные файлы \\ неотложные состояния \ обморок